Quand les hommes doivent-ils vraiment passer des examens préventifs pour le cancer de la prostate ?

Lorsqu’il s’agit de prévenir cette maladie, il existe deux stratégies principales.

Le premier d’entre eux vise à contrôler les facteurs de risque qui prédisposent à l’apparition de la tumeur, comme ne pas fumer et maintenir un poids adéquat tout au long de la vie grâce à une alimentation adéquate et à une activité physique régulière.

La seconde concerne la détection précoce du cancer dans cette glande du système reproducteur, responsable de la production du liquide qui constitue le sperme avec les spermatozoïdes .

Pendant de nombreuses années, les campagnes encourageant le dépistage des tumeurs de la prostate – qui se sont intensifiées avec l'arrivée de Novembre Bleu, le mois de sensibilisation sur le sujet – ont porté un message relativement simple : tous les hommes de plus de 45 ou 50 ans devraient consulter leur médecin et passer des tests PSA et des examens rectaux numériques.

Le PSA, qui signifie antigène spécifique de la prostate, est une enzyme mesurée dans le sang. Si cela dépasse une certaine limite établie par les experts, cela peut indiquer un problème avec la glande mâle.

Un toucher rectal est un examen réalisé au cabinet, au cours duquel le professionnel de la santé insère son doigt dans l'anus du patient pour toucher la prostate (elle est proche du rectum) et vérifier s'il y a une formation étrange.

L'orientation vers la réalisation de ces tests est cependant remise en question, débattue et relativisée ces dernières années au Brésil et dans le monde.

D’une part, certaines institutions – comme le ministère de la Santé et l’Institut national du cancer (Inca) – contre-indiquent le dépistage de masse du cancer de la prostate.

D'autre part, des entités comme la Société brésilienne d'urologie (SBU) défendent l'importance de ces examens périodiques pour certains publics.

Quels sont les arguments présentés de part et d'autre ? Et, plus important encore, que devraient faire les hommes pour leur propre santé afin de détecter une éventuelle tumeur de la prostate à un stade précoce, alors que les chances de guérison sont bien plus grandes ?

Ce que dit l'Institut national du Cancer du Brésil

Fin octobre, Inca et le ministère de la Santé ont publié une note technique justifiant la contre-indication du dépistage de masse du cancer de la prostate.

Le principal argument présenté dans le texte est le risque de surtraitement – ​​ou d’application de ressources thérapeutiques inutilement et au-delà de ce qui est souhaité, de sorte que les inconvénients l’emportent sur les avantages.

Et voici une explication : entre 30 et 40 % des tumeurs qui apparaissent dans la glande mâle ont un comportement indolent (c'est-à-dire qu'elles ne sont pas très agressives et se développent lentement).

En pratique, cela signifie que l’individu mourra du cancer dans le futur, mais pas à cause de celui-ci.

Et le problème est précisément là. Dans les cas où la maladie est pratiquement inoffensive, les médecins recommandent généralement d'effectuer une surveillance dite active, c'est-à-dire un simple suivi par des tests, sans qu'il soit nécessaire de soumettre le patient à des traitements ou à des interventions chirurgicales.

Ces interventions ne sont adoptées que si les tests indiquent un changement dans l'état, comme le début de quelque chose de plus agressif et potentiellement mortel.

"Mais il n'est pas toujours possible de dire, au moment du diagnostic, quelles tumeurs se comporteront de manière agressive et lesquelles auront une croissance lente", souligne la note d'Inca/Ministère de la Santé.

"Le surtraitement est le traitement de cancers qui ne progresseraient pas jusqu'à un point menaçant et qui peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie des hommes, comme les dysfonctionnements sexuels et urinaires", ajoute le texte.

Un autre danger signalé par les représentants d'organismes liés au gouvernement fédéral est lié à la biopsie. En résumé, les patients qui présentent un changement significatif du PSA et/ou un toucher rectal doivent subir une procédure qui enlève un petit morceau du nodule suspect.

Ce matériel est analysé dans les laboratoires de pathologie pour déterminer s'il s'agit d'un cancer ou de quelque chose de bénin.

Selon l'Inca et le ministère de la Santé, la nécessité d'une biopsie peut être liée à « des complications telles que des douleurs, des saignements et des infections, ainsi que de l'anxiété et du stress chez l'individu et la famille ».

Dans une interview avec BBC News Brasil, Renata Maciel, chef de la Division de détection précoce et de soutien à l'organisation des réseaux - Coordination de la prévention et de la surveillance chez Inca, souligne que le poste nouvellement libéré n'est qu'un renforcement de quelque chose que l'institution défend depuis 2015.

"Nous disposons d'études qui ont évalué cette question et ont montré que le dépistage du cancer de la prostate est lié à une réduction de la mortalité. Cette réduction s'accompagne cependant de dommages à la santé des hommes", dit-elle.

"Donc, quand on met ces facteurs dans la balance, on comprend que les risques liés au dépistage dans la population asymptomatique l'emportent sur les bénéfices", pointe le spécialiste.

Mais, en suivant ce raisonnement, que faire pour se protéger ou détecter précocement le cancer de la prostate ?

"Les hommes doivent prévenir les facteurs de risque et adopter des habitudes saines, comme réduire leur consommation d'alcool, ne pas fumer et pratiquer une activité physique", répond Maciel.

"Il convient également de prêter attention aux signes et symptômes et d'accéder rapidement au service de santé. S'il y a quelque chose de différent, il est important de se rendre dans une unité de santé et de parler à un professionnel pour établir le diagnostic le plus précoce possible de cette tumeur", Elle ajoute.

Parmi les symptômes inquiétants cités par le spécialiste figurent des modifications des habitudes urinaires, des difficultés ou des douleurs au moment d'uriner, ainsi que l'apparition de sang ou d'un liquide rosé dans les urines.

"Nous surveillons les preuves, notamment parce que la science est dynamique. Si une étude prouve le contraire et montre la valeur du suivi, nous réévaluerons notre position", souligne Maciel.

"Quand nous pensons à la santé publique, nous ne pouvons pas faire d'erreurs. Parce que nos recommandations influencent la vie de millions de personnes et nous devons toujours être très prudents", conclut-elle.

Ce que dit la Société brésilenne d'urologie

Dans une position également publiée fin octobre , la Société brésilienne d'urologie a défendu l'individualisation de la réalisation d'examens périodiques pour détecter le cancer de la prostate, "après une discussion approfondie des risques et des bénéfices potentiels, dans une décision partagée avec le patient".

"Les hommes, âgés de plus de 50 ans et même asymptomatiques, devraient faire appel à un professionnel spécialisé pour une évaluation individualisée en vue d'un diagnostic précoce du cancer de la prostate", souligne le texte.

"Les hommes faisant partie du groupe à risque (race noire ou ayant des parents au premier degré atteints d'un cancer de la prostate) devraient commencer leurs examens plus tôt, dès l'âge de 45 ans. Après 75 ans, seuls les hommes ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans des années pourront faire ce bilan."

Le docteur Alfredo Canalini, président du SBU, rappelle qu'en 2012, l'US Preventive Task Force – un organisme qui aide à définir les politiques de santé publique aux États-Unis – avait pris position contre le dépistage du cancer de la prostate .

« Des années plus tard, cela a conduit à une augmentation des diagnostics de maladies à un stade avancé », note-t-il.

"Par conséquent, laisser les tests être effectués uniquement lorsque certains symptômes apparaissent est une énorme erreur. Dans ces cas, la possibilité de se trouver face à un patient dont la maladie est déjà répandue et sans possibilité de guérison dépasse 90%", calcule Canalini.

Toujours selon le président du SBU, "le temps montrera qui a raison et qui a tort" dans ce débat sur la réalisation d'examens périodiques pour la détection précoce du cancer de la prostate au Brésil.

"Nous sommes une entité scientifique et notre obligation est de présenter des recommandations en fonction de ce que nous pensons être correct et des preuves scientifiques dont nous disposons", dit-il.

Pour Canalini, le risque de surtraitement du cancer de la prostate — comme le soulignent Inca et le ministère de la Santé — peut être minimisé grâce à l'utilisation d'outils et de critères modernes.

« Au fil du temps, nous avons commencé à comprendre quels groupes de patients étaient susceptibles de développer un cancer plus agressif ou ceux qui étaient plus susceptibles de souffrir d'une maladie indolente », explique-t-il.

Pour réaliser cette évaluation, les médecins tiennent compte de l'âge du patient et de ses antécédents familiaux.

De plus, les tests d’imagerie comme l’IRM permettent de mieux évaluer un cas suspect avant de procéder à une biopsie.

Selon des experts interrogés par BBC News Brasil, le risque de complications liées à la biopsie est faible – environ 1 à 2 % – si l'intervention est réalisée par des professionnels formés dans des centres spécialisés.

Enfin, ils soutiennent que l’analyse des biopsies permet de classer les cellules cancéreuses selon leur degré d’agressivité.

Pour ce faire, les pathologistes utilisent un outil appelé classification de Gleason : plus le grade est élevé, plus le risque que la tumeur soit agressive ou se propage à d'autres tissus (dans un processus appelé métastase) est grand.

"Récemment, nous avons également appris que toutes les personnes ayant un taux de PSA élevé ne sont pas atteintes d'un cancer de la prostate, et que toutes les personnes ayant un PSA dans les limites ne sont pas à l'abri du risque d'une telle tumeur", ajoute Canalini.

"C'est pourquoi nous combinons le PSA avec le toucher rectal. Cela nous aide à poser un diagnostic plus précis", ajoute l'urologue.

Sur la base de toutes ces considérations et précautions, le SBU préconise de réaliser des examens périodiques pour détecter le cancer de la prostate à un stade précoce, comme mentionné précédemment.

"Malgré les progrès thérapeutiques, environ 25 % des patients atteints d'un cancer de la prostate meurent encore de la maladie. Actuellement, environ 20 % sont encore diagnostiqués à des stades avancés, bien qu'un déclin significatif ait eu lieu au cours des dernières décennies, principalement en raison des politiques de diagnostic précoce de la maladie et une plus grande sensibilisation de la population masculine", affirme l'entité.

Dans une note, la Société brésilienne de radiothérapie (SBRT) a adopté une position similaire.

"Nous savons qu'au Brésil, l'accès de la population masculine et sa compréhension des problèmes liés au dépistage sont limités. Par conséquent, contre-indiquer une telle procédure restreint l'accès et peut potentiellement causer un grand préjudice à la population la plus à risque, car elle peut conduire à un mauvaise compréhension du sujet", dit le texte.

"Aller chez l'urologue constitue dans de nombreux cas la seule opportunité pour le patient de consulter un médecin à titre préventif au Brésil. Plusieurs opportunités de dépistage d'autres affections peuvent être manquées avec la contre-indication au dépistage du cancer de la prostate, en plus de la perte d'opportunités de évaluations d'autres problèmes urologiques infectieux et conseils en matière de santé urologique et sexuelle pour les patients », conclut le SBRT.

Un suivi « intelligent et ciblé »

Selon le docteur Gustavo Guimarães, directeur de l'Institut d'urologie, d'oncologie et de chirurgie robotique (IUCR), à São Paulo, les études les plus récentes ne laissent aucun doute sur le fait qu'un diagnostic précoce du cancer de la prostate augmente les chances de survie et de guérison du patient.

"D'un côté, le dépistage sans restriction de la population crée un risque de surtraitement. De l'autre, ne rien faire augmente le diagnostic des cas avancés et la mortalité de ce cancer", estime-t-il.

"L'idéal serait de réaliser un dépistage intelligent ciblé sur les groupes à risque le plus élevé", propose l'urologue, qui est également directeur des services de chirurgie oncologique de BP - A Beneficência Portuguesa à São Paulo.

Cette stratégie « intelligente et ciblée » servirait à équilibrer la nécessité de détecter la tumeur de la glande masculine à un stade précoce et les ressources publiques disponibles pour maintenir un programme comme celui-ci dans les systèmes de santé.

"La grande question est : avec un petit budget, comment puis-je sélectionner les hommes qui ont le plus besoin de passer des examens et réduire les coûts de ce processus ?", demande l'oncologue Fernando Maluf, fondateur de l'Instituto Vencer o Câncer.

"Dans un pays comme le nôtre, le suivi de la population devrait peut-être se faire entre 50 et 70 ans", estime-t-il.

Selon Maluf, le premier examen est indispensable pour définir la fréquence de ce contrôle.

"Si le premier taux de PSA est très bas, il n'est pas nécessaire de refaire le test dans un an. Il peut suffire de le refaire dans trois ans", suggère le spécialiste, qui travaille également au BP et à l'hôpital Israelita Albert Einstein, dans la capitale de São Paulo.

"Cela réduit les coûts et permet de mieux sélectionner les patients qui doivent être étroitement surveillés", conclut-il.

Guimarães rappelle que le débat sur les dépenses de santé devrait être plus large.

"Un Brésilien âgé de 50 ou 60 ans représente une main d'œuvre essentielle pour notre économie", souligne-t-il.

En suivant ce raisonnement, le médecin souligne que la détection d'un cancer avancé chez ces individus représente une double perte : d'abord, la grande valeur du traitement contre la tumeur elle-même ; deuxièmement, s'absenter du travail pour faire face à une maladie qui, dans de nombreux cas, pourrait être diagnostiquée à un stade précoce (alors que les soins thérapeutiques sont généralement plus simples et moins chers).

Enfin, il est un aspect sur lequel toutes les parties impliquées dans ce débat semblent s'accorder : l'homme est au centre des soins et, aux côtés du médecin, il doit participer activement à toute stratégie visant à réaliser (ou non) ) examens périodiques.

"C'est une tendance de la médecine : individualiser les conduites et prendre des décisions partagées", note Canalini.

"Pour des raisons culturelles, les hommes ne sont pas habitués à accéder aux services de santé. Et nous devons faire passer le message selon lequel ils doivent être conscients et surveillés non seulement pour le cancer, mais aussi pour une série de maladies chroniques, telles que l'hypertension artérielle et le diabète. ", dit Maciel.

"Le patient doit être au centre des décisions et comprendre les avantages et les inconvénients de toute mesure. Mais nous ne pouvons pas ignorer que la parole et les conseils du médecin sont très importants dans ce processus", estime Maluf.

"Pour que toute discussion soit fructueuse, elle doit nécessairement inclure les principaux acteurs de toute cette histoire : les hommes eux-mêmes", conclut Guimarães.