La plupart des médecins ignorent le potentiel de dépendance des médicaments qu'ils prescrivent, avertit une psychiatre américaine

Au cours de ses 20 années d'expérience clinique, la psychiatre américaine Anna Lembke a constaté que de plus en plus de patients se présentaient dans les cabinets médicaux et les hôpitaux avec une dépendance aux médicaments qui leur avaient été prescrits pour traiter leurs douleurs physiques ou leurs souffrances psychiques.

En d'autres termes, ce qui était proposé comme une solution finissait par devenir un grave problème à long terme.

Les histoires que Lembke a entendues à la clinique ne sont qu'une petite partie d'un problème beaucoup plus vaste aux États-Unis.

Le pays est confronté à une épidémie de médicaments délivrés sur ordonnance, qui touche particulièrement les jeunes.

En 2022, le nombre d'overdoses aux États-Unis a de nouveau augmenté pour atteindre 100 000, le principal agent causal étant le fentanyl, un opioïde 50 fois plus puissant que l'héroïne, acquis de manière illicite.

Sur la base de témoignages de patients et de leurs familles, de recherches scientifiques et d'entretiens avec des professionnels de la santé, des administrateurs d'hôpitaux, des journalistes et des pharmaciens, entre autres, M. Lembke, qui dirige la clinique de médecine des addictions à double diagnostic de Stanford, a écrit Naçao Tarja Preta (Vestígio Publishing), qui arrive au Brésil après le succès de son précédent livre, Dopamine Nation, paru chez le même éditeur.

Le nouveau livre de Lembke aide à comprendre les conséquences des modèles actuels de soins de santé, qu'ils soient publics ou privés.

Selon lui, la brièveté des consultations, l'augmentation inconsidérée de l'offre de médicaments, le manque de contrôle de leur utilisation, le manque d'éducation pour comprendre les risques de dépendance et l'influence du marketing sur les prescriptions constituent un système qui doit être revu.

"Le choix d'une prescription n'est pas motivé en premier lieu par la science médicale, mais par l'influence de l'industrie, souvent de manière cachée", a-t-elle déclaré dans une interview accordée à BBC News Brésil.

Aux États-Unis, l'accès aux médicaments est plus facile s'il s'agit de médicaments non contrôlés, qui représentent la majorité des prescriptions.

Les médicaments contrôlés, en revanche, sont ceux qui présentent un risque de dépendance.

Le problème, selon Lembke, est qu'un médicament non contrôlé "peut devenir contrôlé si, avec le temps, son potentiel de dépendance est révélé", prévient-il dans son livre, citant l'analgésique tramadol, approuvé pour un usage non contrôlé en 1995 et reclassé en tant que médicament contrôlé en 2014.

Le scénario analysé est celui des États-Unis, mais dans la préface de l'édition brésilienne, Lembke montre que nous devons apprendre des erreurs des Américains.

Entre 2009 et 2015, la commercialisation des opioïdes de prescription (puissants analgésiques) a augmenté de 465 %, tandis que les investissements dans la commercialisation de médicaments apparentés ont également augmenté.

Les plus fortes augmentations ont été observées dans les ventes de codéine, d'oxycodone et de fentanyl.

Mme Lembke se garde bien de stigmatiser l'utilisation et l'application des médicaments sur ordonnance et adresse ses critiques à la manière dont le système fonctionne, c'est-à-dire que les pilules prescrites avec la bonne intention de soulager une condition finissent par devenir fatales pour les patients qui deviennent dépendants.

"Plus important encore, pourquoi continuons-nous à prescrire et à consommer ces médicaments dangereux, même si nous le savons", demande-t-elle dans Naçao Tarja Preta.

Découvrez les principaux extraits de l'entretien de Mme Lembke avec BBC News Brésil.

BBC News Brésil - Dans votre nouveau livre, vous affirmez que la toxicomanie n'est pas un problème individuel, mais une question de santé publique. Comment les facteurs sociaux, économiques et culturels jouent-ils un rôle dans la situation actuelle de consommation excessive et que peut-on faire pour y remédier ?

Anna Lembke - Il existe de nombreux facteurs de risque de dépendance à une substance, que l'on peut classer en trois catégories : la génétique, l'éducation et l'environnement.

Le terme "génétique" fait référence au risque génétique, c'est-à-dire à la vulnérabilité biologique innée d'un individu donné aux troubles liés à la consommation de substances psychoactives.

En revanche, "l'éducation" et "l'environnement" relèvent clairement du domaine de la santé publique, y compris les facteurs de risque de dépendance liés à la pauvreté, au chômage, aux traumatismes multigénérationnels, à la mobilité sociale et à l'accès simple aux drogues.

Si vous vivez dans un quartier où les drogues sont vendues au coin de la rue, vous êtes plus susceptible de les essayer et d'en devenir dépendant.

Par conséquent, les interventions visant à lutter contre la dépendance doivent porter non seulement sur les facteurs de risque individuels, mais aussi sur les facteurs de risque écologiques, c'est-à-dire toutes les façons dont le monde moderne conspire à faire de nous des toxicomanes.

BBC News Brésil - De nombreuses personnes affirment qu'elles ne deviendraient jamais dépendantes de médicaments, mais vous avez découvert que des milliers de personnes ont fait un usage excessif de médicaments prescrits, ce qui peut s'avérer fatal. Pensez-vous que les médecins sont conscients de l'influence qu'ils exercent en prescrivant certains médicaments à leurs patients ?

Lembke - La plupart des médecins sont peu formés aux troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives en général et, en particulier, au potentiel d'accoutumance des médicaments qu'ils prescrivent.

Ils ne savent pas comment surveiller l'utilisation abusive des médicaments sur ordonnance, comment parler à leurs patients de ce type d'utilisation ou que faire s'ils détectent que leurs patients sont devenus dépendants des médicaments qu'ils leur prescrivent.

Le côté positif de l'épidémie d'opioïdes est que les médecins américains d'aujourd'hui ont reçu davantage d'informations sur l'utilisation abusive des médicaments sur ordonnance et la dépendance, et que les jeunes médecins d'aujourd'hui sont beaucoup plus prudents lorsqu'il s'agit de prescrire des médicaments susceptibles de créer une dépendance.

BBC News Brésil - Selon vous, qu'est-ce qui motive les médecins à prescrire certains médicaments à leurs patients ?

Lembke - Les patients s'imaginent que la décision de leur médecin de leur prescrire un médicament spécifique repose uniquement sur une prise de décision médicale, mais en réalité, de nombreux facteurs influencent le choix et n'ont pas grand-chose à voir avec ce qui est le mieux pour le patient.

La promotion des médicaments par les fabricants et les autres membres de la chaîne d'approvisionnement pharmaceutique a une influence considérable sur la manière dont les médecins choisissent ce qu'ils prescrivent.

Cet impact sur les cliniciens n'est peut-être même pas perçu. Ils reçoivent beaucoup de matériel promotionnel qui s'appuie sur un discours scientifique, mais qui contient en réalité des messages faux et trompeurs sur la sécurité et l'efficacité.

Même un cadeau apparemment simple comme un stylo, un chapeau ou une tasse de café peut influencer la prescription.

Les patients sont également bombardés de publicité directe sur les médicaments, de sorte qu'ils vont voir leur médecin pour lui demander certains noms.

Aux États-Unis, l'industrie pharmaceutique exerce également une influence considérable sur le coût et la disponibilité des médicaments, en favorisant certains d'entre eux au détriment d'autres, sans tenir compte des preuves médicales.

En d'autres termes, le choix d'une prescription n'est pas principalement motivé par la science médicale, mais par l'influence de l'industrie, souvent de manière cachée.

BBC News Brésil - Quels sont les segments de la société les plus susceptibles d'être traités à l'aide de médicaments sur ordonnance ?

Lembke - Si vous vous demandez quels patients sont plus susceptibles de se voir prescrire des opioïdes pour des douleurs chroniques, ce sont les personnes souffrant de maladies mentales et les personnes vivant dans la pauvreté qui sont les plus susceptibles de se voir prescrire des benzodiazépines.

Les femmes sont plus susceptibles de se voir prescrire des benzodiazépines que les hommes.

Aux États-Unis, les Blancs sont plus susceptibles de se voir prescrire des opioïdes contre la douleur, car les préjugés raciaux inconscients rendent les médecins plus méfiants à l'égard des Noirs et des Noirs, qui risquent d'en faire un usage abusif ou de les détourner de leur traitement.

BBC News Brésil - L'un des points les plus inquiétants abordés dans son livre est que la dépendance aux médicaments contrôlés provient de l'accès aux prescriptions médicales, aussi bien intentionnées soient-elles. Nous nous dirigeons actuellement vers une intensification de l'utilisation de l'IA (Intelligence Artificielle) dans les soins de santé. Cette situation de dépendance risque-t-elle de s'aggraver, sachant que les prescriptions peuvent provenir de protocoles sans présence humaine ?

Lembke - L'intelligence des protocoles d'IA dépend des données qui les alimentent.

Si des informations utiles sont introduites dans un algorithme d'IA, celui-ci pourrait aider les médecins à suivre et à intervenir en cas d'abus de médicaments sur ordonnance et de dépendance, tout en éliminant certains des préjugés dont souffrent les humains.

En revanche, un outil d'IA mal conçu avec des données erronées pourrait aggraver la situation.

BBC News Brésil - Dans la préface de l'édition brésilienne, vous affirmez que la confiance que nous plaçons dans les pilules pour guérir la souffrance humaine ne tient pas compte des coûts à long terme de cette utilisation, ni du fait que ces mêmes pilules peuvent aggraver l'état de santé du patient au fil des ans. Quelle est l'importance du facteur "temps" dans ce débat ?

Lembke - Le système de soins de santé aux États-Unis est presque entièrement conçu autour de solutions rapides, qui ont souvent l'effet inverse sur la santé des patients au fil du temps.

Nous devons créer des systèmes de traitement qui donnent la priorité à la santé à long terme, plutôt qu'à l'aide et au profit à court terme.

Pour ce faire, il faut donner aux médecins le temps de dialoguer et d'éduquer les patients, et d'établir des relations avec eux au fil du temps, afin de permettre les conversations difficiles qui sont parfois nécessaires pour améliorer la santé de ceux qui cherchent à se faire soigner.

BBC News Brésil - Par ailleurs, pensez-vous que nous, en tant que société, nous donnons suffisamment de temps pour traverser les situations difficiles de la vie ?

Lembke - D'une manière générale, la culture moderne encourage la rapidité.

Même le chagrin lié à la perte d'un être cher est aujourd'hui considéré comme une maladie mentale, pour laquelle il existe une catégorie diagnostique dans le DSM [Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, la publication de référence pour les traitements psychiatriques], alors que le chagrin est l'une des réactions humaines les plus normales et les plus saines.

La culture occidentale moderne, en particulier, ne tolère guère le chagrin.

Les personnes tristes sont considérées comme des malades, et non comme des êtres humains en bonne santé, engagés dans le processus complexe de la vie.

BBC News Brésil - Quelles sont les précautions à prendre par les médecins et les patients lorsqu'ils utilisent des médicaments prescrits dans le cadre d'un traitement de la santé mentale ?

Lembke - Les décisions relatives aux médicaments doivent fondamentalement tenir compte d'une analyse coût-bénéfice : les avantages l'emportent-ils sur les inconvénients ?

Tous les médicaments ont des effets secondaires potentiels.

Lorsque la souffrance d'une personne ne peut être soulagée d'aucune autre manière et que les avantages potentiels d'un médicament semblent l'emporter sur ses risques, il est logique de l'essayer.

Une fois le traitement entamé, le médecin et le patient doivent évaluer en permanence les risques et les bénéfices, car ceux-ci peuvent évoluer au fil du temps.

Un médicament initialement utile peut devenir nocif en cas d'utilisation prolongée.

Lorsque les effets indésirables l'emportent sur les bénéfices, le médicament doit être arrêté avec compassion et humanité.

Cette évaluation des risques et des bénéfices ne doit pas se limiter au rapport subjectif du patient.

Elle doit également inclure des tests de laboratoire, ce que les membres de la famille observent chez le patient et d'autres données objectives.

Les patients eux-mêmes, en particulier lorsqu'ils deviennent dépendants d'un médicament, peuvent voir des avantages même s'il n'y en a pas.

BBC News Brésil - En même temps, l'utilisation de ce type de médicaments est encore stigmatisée. Comment trouver un équilibre entre accessibilité et sensibilisation ?

Lembke - Je suis heureuse qu'il existe des médicaments psychotropes à prescrire à mes patients. Dans certains cas, ils peuvent sauver des vies.

Dans le même temps, nous devons veiller à ne pas les prescrire de manière excessive, en particulier lorsqu'ils sont susceptibles de provoquer une dépendance.

Nous pouvons stigmatiser les pratiques médicales inappropriées sans stigmatiser les médicaments eux-mêmes.

BBC News Brésil - Selon vous, à partir de quand les médicaments prescrits pour traiter l'anxiété, l'insomnie, la dépression et le manque de concentration ont-ils commencé à être consommés en masse et sans esprit critique ?

Lembke - Cette vague a commencé dans les années 1970 avec la promotion du Valium comme "aide maternelle" et n'a cessé de croître depuis, y compris la prescription de médicaments psychotropes à des enfants de plus en plus jeunes, y compris à des enfants de deux ans.

BBC News Brésil - Et depuis quand les traitements de santé mentale sont-ils si étroitement associés à la consommation de médicaments sur ordonnance ?

Lembke - Les années 1990 ont été ce que l'on a appelé la "décennie du cerveau", au cours de laquelle la psychiatrie s'est résolument éloignée de la psychothérapie (et d'une approche plus holistique de la santé mentale) pour se tourner vers les médicaments comme solution à toutes les formes de souffrance psychologique.

BBC News Brésil - Que pensez-vous de l'utilisation du cannabis et des drogues psychédéliques dans le traitement des maladies mentales ?

Lembke - Il n'existe aucune preuve fiable de l'efficacité du cannabis dans le traitement des troubles mentaux, en particulier lorsqu'il est consommé à long terme (c'est également la position officielle de l'Association brésilienne de psychiatrie (ABP)).

Les preuves concernant les psychédéliques sont trop préliminaires pour être fiables, notamment en raison de la sous-déclaration systématique des dommages causés.

C'est pourquoi je ne recommanderais ni l'un ni l'autre à mes patients, du moins pas sans preuves plus solides de leur sécurité et de leur efficacité.