La chirurgie expérimentale qui change l'utérus de place pour maintenir la fertilité d'une patiente atteinte d'un cancer

Le cancer n'est pas une maladie qui provoque l'infertilité, à moins qu'il n'ait spécifiquement affecté les organes reproducteurs. Cependant, le traitement par radiothérapie peut entraîner la mort des ovules ou endommager d'autres parties de la région, ce qui peut générer une infertilité.

C'est dans cette optique que le chercheur et chirurgien oncologue de l'Institut de chirurgie robotique du Paraná, Reitan Ribeiro, a mis au point la technique, en phase expérimentale, connue dans le monde entier sous le nom de transposition utérine.

L'objectif est de préserver la fertilité des femmes qui subissent des séances de radiothérapie dans le cadre d'un traitement contre le cancer.

La méthode, réalisée dans le cadre d'un protocole de recherche à l'hôpital Erasto Gaertner, à Curitiba, consiste à transférer les organes reproducteurs dans la partie supérieure de l'abdomen, afin de les conserver intacts pendant les thérapies.

À la fin du traitement, l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires sont replacés à leur emplacement d'origine.

L’une des bénéficiaires de la transposition était la maquilleuse Carem dos Santos, 33 ans.

En juin 2018, elle découvre un liposarcome (une tumeur rare qui se développe dans le tissu adipeux du corps) dans son bassin et, dans le cadre du traitement, en plus de la chirurgie, il serait nécessaire de subir des séances de radiothérapie pour traiter les cellules cancéreuses. Cependant, les radiations affecteraient son utérus, empêchant une future grossesse.

"Je n'avais pas de petit ami ni d'enfant, mais je pensais, après l'âge de 30 ans, fonder une famille. Cette nouvelle a donc été très triste et le médecin radiothérapeute m'a donné un peu de temps pour voir ce que je pouvais faire", se souvient-elle.

Pendant cette période, elle a entendu parler de la technique de transposition utérine, une étude en cours à Curitiba qui visait précisément à préserver l'organe en vue d'une grossesse ultérieure.

"Le médecin a été très honnête lorsqu'il a dit qu'il s'agissait encore d'une étude et qu'aucune femme n'était jamais tombée enceinte, de sorte qu'il ne pouvait pas garantir que je tomberais enceinte plus tard, mais je me suis écoutée et j'ai subi l'opération", raconte la maquilleuse.

Carem se souvient que la période post-opératoire a été assez douloureuse pendant les quinze premiers jours, mais qu'il n'y a pas eu de complications par ailleurs. Puis, trois mois après les séances de radiothérapie, les organes ont été replacés à leur place.

Après le temps écoulé, elle a encore découvert deux autres cancers, l'un dans la plèvre et l'autre dans le poumon, et a subi les traitements correspondants. "J'ai rencontré mon mari en 2021 et, alors que je terminais ces traitements, j'ai appris que j'étais enceinte", raconte-t-elle.

"Aujourd'hui, je regarde cela et je me dis : mon Dieu, c'est la bonne décision que j'ai prise dans ma vie, car je suis tombée amoureuse de la maternité. Le courage et la foi ont été très importants pour moi et nous devons en parler, car c'est le rêve de nombreuses femmes", conclut-elle.

Le cancer du col de l'utérus

En 2020, Angelica Hodecker Azambuja, 33 ans, jeune mariée et coiffeuse, s'est vu diagnostiquer un cancer du col de l'utérus lors d'examens de routine.

"La première option du médecin était d'enlever l'utérus, les ovaires et les trompes de Fallope, mais comme mon cancer n'était que dans le col de l'utérus, il n'avait pas touché ces organes. Malgré cela, j'ai réfléchi à l'hypothèse", se souvient-elle.

Au début, dit Angélica, il a été très difficile d'assimiler la nouvelle qu'en plus d'être malade, elle ne réaliserait pas, à l'avenir, son rêve de maternité.

"J'étais détruite, parce qu'une femme peut ne pas vouloir être mère, et c'est très bien, mais quand quelqu'un vous dit que vous ne pourrez pas avoir d'enfants, que vous n'avez pas le choix, cela vous affecte vraiment", dit-elle.

Elle a subi une intervention chirurgicale pour retirer une partie du col de l'utérus et a ensuite dû prendre une décision difficile. "Soit j'arrêtais le traitement pour tomber enceinte, soit je perdais la possibilité d'avoir des enfants, car je devais subir une radiothérapie", raconte-t-elle.

Cependant, elle n'était pas satisfaite des options proposées et s'est mise à la recherche d'une alternative. C'est alors qu'elle a rencontré la transposition utérine. "Au début, je n'étais pas sûre de moi parce qu'il s'agissait d'une étude très récente et que je n'étais pas certaine qu'elle fonctionnerait", dit-elle.

Malgré tout, Angélica a procédé à la transposition et, quinze jours plus tard, elle a suivi un traitement de chimiothérapie et de radiothérapie.

"Une semaine après la fin de la chimio et de la radiothérapie, j'ai subi une nouvelle opération de transposition, en mars, et je me suis sentie très bien, j'ai récupéré tranquillement", commente la coiffeuse.

En octobre 2021, elle a reçu le diagnostic de rémission de la maladie et a alors décidé qu'il était temps d'essayer d'avoir un enfant. À sa grande surprise, elle est tombée enceinte naturellement l'année suivante.

"La transposition utérine était la meilleure option que j'avais et la meilleure décision que nous (elle et son mari) ayons prise", déclare Angélica, mère d'Isabel, âgée de cinq mois.

Comment fonctionne la transposition utérine ?

Il s'agit d'une chirurgie mini-invasive, réalisée à l'aide de la technologie robotique, qui permet de retirer l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires de leur emplacement d'origine et de les repositionner temporairement dans la partie supérieure de l'abdomen, afin de les préserver pendant le traitement de radiothérapie effectué dans la région pelvienne.

En effet, même si elle ne vise pas directement l'utérus, la radiothérapie a pour effet secondaire de nuire aux ovules, provoquant la stérilité ou une ménopause précoce.

Selon M. Ribeiro, le chirurgien brésilien responsable de la mise au point de la technique, l'opération présente peu de risques et les patientes sortent généralement de l'hôpital un ou deux jours après l'intervention. Elles peuvent ressentir des douleurs ou une gêne pendant la période postopératoire, "mais, en général, elles ont une vie relativement normale, même si l'utérus se trouve temporairement dans une position anormale".

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Il convient de souligner que l'utérus continue à fonctionner normalement, même lorsqu'il est repositionné, de même que la fonction ovarienne. Et, à la fin des séances, les organes reproducteurs sont replacés à leur juste place.

La transposition peut être indiquée pour les patients qui doivent subir une radiothérapie pour traiter des tumeurs du rectum, de l'intestin, de la vessie, du vagin, de la vulve (entre autres) et dans les cas de sarcomes, qui sont des tumeurs malignes des tissus mous, tels que les muscles, les graisses et les tendons, pour lesquels quelques séances de radiothérapie suffiraient à provoquer l'infertilité.

Selon Renato Moretti Marques, coordinateur du programme de chirurgie robotique en gynécologie à l'hôpital Israelita Albert Einstein, il existe des contre-indications à la transposition.

"Il est essentiel que la maladie n'ait pas compromis l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires. Si cette patiente n'a pas d'ovaires fonctionnels, il n'est pas possible de déplacer l'utérus, car il n'y aurait aucun moyen de le nourrir, et si elle a déjà reçu une radiothérapie pelvienne, il n'est pas non plus possible de réaliser cette opération", explique M. Marques, qui est également coordinateur du département d'oncologie gynécologique à l'hôpital municipal Vila Santa Catarina.

Qualité de vie des patientes

Ribeiro souligne qu'aujourd'hui, l'objectif de l'oncologie n'est pas seulement de guérir le patient, mais aussi de s'assurer qu'il a la même qualité de vie qu'avant le traitement. C'est la principale motivation qui l'a poussé à étudier la chirurgie de transposition.

"Il y a dix ans, nous essayions de guérir le cancer à tout prix et nous péchions même par excès. Aujourd'hui, nous ne voulons pas seulement guérir un patient atteint d'un cancer, nous voulons le guérir et lui permettre d'avoir une vie normale. Par exemple, s'il y a une tumeur à la jambe, nous ne voulons pas amputer le membre, nous voulons le guérir et que la personne puisse continuer à marcher", décrit le chercheur, ajoutant qu'il s'agit désormais d'un concept très important en oncologie.

Pour le coordinateur du programme de chirurgie robotique en gynécologie de l'hôpital Israelita Einstein, il existe d'autres alternatives en matière de reproduction, telles que les techniques de fécondation in vitro, "mais il s'agit peut-être de la plus physiologique, car il est possible de préserver la physiologie de la partie interne de l'utérus, appelée endomètre, et la physiologie de l'ovaire, ce qui permet aux patientes d'avoir des grossesses spontanées. C'est donc peut-être la meilleure voie à suivre".

Transposition utérine en phase expérimentale

Bien que plusieurs interventions chirurgicales aient déjà été réalisées, la transposition utérine est encore une étude expérimentale.

La technique a déjà été présentée lors d'un congrès international d'oncologie gynécologique, en 2016, et se trouve actuellement dans la phase de publication de l'étude.

La première opération a été réalisée en octobre 2015 au Brésil par le médecin et chercheur Reitan Ribeiro et, depuis, elle a été adoptée dans plusieurs pays, comme l'Allemagne, la Russie, l'Argentine, la Colombie, les États-Unis, Israël, entre autres.

Des dizaines de patientes ont déjà subi une transposition utérine, dont vingt rien qu'au Brésil.

Cependant, il existe des cas d'échec dans lesquels l'utérus s'est nécrosé après qu'un caillot a obstrué l'artère, empêchant la nutrition de l'organe de la patiente.

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Selon M. Marques, "elle le perdrait de toute façon à cause du traitement par radiothérapie, et c'est donc une chance pour la patiente de préserver son organe reproducteur".

Il s'agit d'une étude expérimentale de phase 3 à long terme, réalisée avec les patients eux-mêmes.

Il s'agit d'une étude expérimentale de phase 3 à long terme, réalisée avec les patientes elles-mêmes. "Deux interventions chirurgicales servent de base et leur combinaison finit par devenir cette troisième intervention, et nous en sommes maintenant à la phase 3 des études, avec un grand nombre de patientes à évaluer à long terme, car certaines n'ont même pas encore essayé d'être enceintes, parce qu'elles sont très jeunes", explique M. Ribeiro.

La technique n'est pas encore disponible au SUS (Single Health System).

"Pour être inséré dans le SUS, nous devons présenter une demande à la Conitec (Commission nationale pour l'intégration des technologies dans le système unique de santé), qui est chargée d'évaluer la demande, de voir si elle est économiquement faisable et si la littérature la justifie. Ensuite, elle en fixe le prix et l'autorise enfin. Ce processus peut prendre un à deux ans, voire plus", précise M. Ribeiro.

Selon M. Ribeiro, quatre hôpitaux brésiliens ont reçu l'autorisation de la Conep (Commission nationale d'éthique de la recherche) de pratiquer cette chirurgie. Il s'agit des hôpitaux suivants : Erasto Gaertner Hospital, Hospital Israelita Albert Einstein, A.C.Camargo Cancer Center et Manaus Cancer Institute.

"Il est bon de préciser qu'il s'agit d'une intervention chirurgicale qui est pratiquée avec l'approbation du Conep et dans des hôpitaux de référence, car les gens peuvent se demander si je peux vraiment le faire, et oui, je le peux", précise M. Ribeiro.

Pour réaliser l'intervention, les femmes en âge de procréer chez qui un cancer a été diagnostiqué dans la région pelvienne et qui sont intéressées par la technique de transposition de l'utérus peuvent demander à leur médecin de les adresser à l'hôpital Erasto Gaertner (PR) pour qu'elles soient évaluées en vue d'être incluses dans l'étude.

L'équipe médicale évaluera le cas pour vérifier s'il correspond vraiment aux indications de la recherche, qui est menée depuis 2017 sans frais pour les patients et, s'il est sélectionné, commencera le protocole de soins.